SCHEDA D'ISCRIZIONE

IL/LA SOTTOSCRITT.....    NOME .....................................................    COGNOME .....................................................

DATA DI NASCITA
.................................   LUOGO DI NASCITA ..................................................................................

CODICE FISCALE (SOLO PER CHI E' RESIDENTE IN ITALIA)........................................................................................

INDIRIZZO:   via/Piazza
.........................................................   N. ........    CITTA'..........................   CAP ....................

TEL
..............................   FAX ..................................   E-MAIL ....................................................................................

CHIEDE DI FREQUENTARE I SEGUENTI CORSI:
(segnare con una X)

· STAGE DI DANZA BAROCCA SPAGNOLA (7-8 marzo 2009) corso base  [  ]
· STAGE DI DANZA BAROCCA SPAGNOLA (7-8 marzo 2009) corso intermedio/avanzato   [  ]

DATA .................................                                                            FIRMA .................................................................

Il sottoscritto dà il consenso alla conservazione dei suoi dati personali ed al loro trattamento da parte dell’Associazione Il Teatro della Memoria e di terzi da essa delegati per gli esclusivi fini della organizzazione del corso e per la gestione amministrativa della sua posizione.

DATA .................................                                                            FIRMA .................................................................