IL/LA SOTTOSCRITT.....    NOME .....................................................    COGNOME .....................................................

DATA DI NASCITA .................................   LUOGO DI NASCITA ..................................................................................

CODICE FISCALE (SOLO PER CHI E' RESIDENTE IN ITALIA)........................................................................................

INDIRIZZO:   via/Piazza.........................................................   N. ........    CITTA'..........................   CAP ....................

TEL..............................   FAX ..................................   E-MAIL ....................................................................................

CHIEDE DI FREQUENTARE I SEGUENTI CORSI:
(segnare con una X)

·"Battaglie, Tornei e Schermaglie d'Amore" (8-9 marzo 2008)    [  ]
· STAGE DI DANZA BAROCCA (5-6 aprile 2008) 5 ore al giorno  [  ]
· STAGE DI DANZA BAROCCA 5-6 aprile 2008) 6 ore al giorno   [  ]

DATA .................................                                                            FIRMA .................................................................

Il sottoscritto dà il consenso alla conservazione dei suoi dati personali ed al loro trattamento da parte dell’Associazione Il Teatro della Memoria e di terzi da essa delegati per gli esclusivi fini della organizzazione del corso e per la gestione amministrativa della sua posizione.

DATA .................................                                                            FIRMA .................................................................